Vent’anni fa, in Calabria, si moriva di tumore alla mammella meno di oggi. Mentre al Nord è diminuita del 21 percento, in Calabria la mortalità per questa malattia, tra il 2001 e il 2021, è aumentata del 9 percento. È solo uno dei tanti dati che certifica quanto in diverse regioni italiane, da anni non vengono garantiti i Livelli Essenziali di Assistenza, standard minimi statali di qualità e quantità delle prestazioni sanitarie. Il divario regionale nell’accesso alle cure, spesso, coincide con il divario socioeconomico: da molte zone d’Italia, per curarsi, si emigra. Secondo i dati AGENAS sono soprattutto i pazienti con diagnosi complesse che vivono al Sud a spostarsi al Centro o al Nord per ricevere cure o esami, di solito in strutture private. La mobilità sanitaria, tuttavia, è costosa sia per i pazienti che per le regioni di fuga. Questa disparità si riflette anche nell’aspettativa di vita che, in media, al Nord è di tre anni più alta.
Anche a chi resta nella propria regione, qualsiasi essa sia, spetta un percorso faticoso. Nel 2023, in Lombardia poteva capitare di aspettare 735 giorni per un ecodoppler cardiaco e in Campania 118 giorni per un elettrocardiogramma da sforzo prescritto come “urgente”. Sulle già problematiche liste d’attesa, nel 2024 gravano ancora tutte le prestazioni rimandate durante il periodo pandemico. Anche i due miliardi stanziati per ridurle, secondo la Corte dei Conti, sono serviti quasi solo a sanare i disavanzi delle sanità regionali.
La soluzione, per chi può, è il settore privato. Nel 2023, 1 euro su 4 della spesa sanitaria in Italia era versato direttamente dai cittadini italiani, per un totale di 40,3 miliardi. Anche la spesa pubblica è un problema. Nel 2023 era pari al 6,3 percento del PIL, ma il Governo prevede che nel 2027, quando la popolazione sarà più anziana e bisognosa di cure, sarà il 6,2 percento del PIL. Nel resto d’Europa, intanto, secondo i dati OCSE in media è pari al 6,8 percento del PIL. In questo quadro, nel 2023, 4,5 milioni di italiani hanno rinunciato alle cure mediche, distribuiti in modo disomogeneo circa il 10 percento della popolazione: aumentano al Sud e al decrescere del titolo di studio, specialmente tra le donne. Nel 2023, circa 463mila italiani hanno richiesto aiuto per l’acquisto di farmaci essenziali.
Gli accessi impropri al pronto soccorso sono la fotografia di una forte condizione di precarietà sanitaria
Questa crisi appena descritta si presenta nell’unico presidio sanitario sempre aperto: il Pronto Soccorso. Nel 2023, su 18 milioni di accessi, 4 milioni erano impropri, ossia di persone senza bisogno di cure urgenti, poi dimesse.
Una parte sono anziani, spesso malati cronici e complessi, e il Pronto Soccorso è l’unico presidio che dà loro la certezza di essere visitati e trasportati. Oppure persone che vivono una condizione di povertà sanitaria, ovvero cittadini che non riescono ad accedere a cure mediche essenziali, vedendo così compresso il proprio diritto alla salute, a causa di difficoltà economiche o mancanze strutturali del sistema sanitario con i continui tagli.
Nel 2023, 4,5 milioni di italiani hanno rinunciato alle cure mediche, circa 463mila italiani hanno richiesto aiuto per l’acquisto di farmaci essenziali
Molte persone sono anche vittime delle carenze della medicina territoriale. C’è chi sa di non avere problemi urgenti, ma sceglie di accedere in Pronto Soccorso perché è meglio attendere sei ore che sei mesi, soprattutto per esami di cui si ha necessità di avere per tempo l’esito. Dato il sovraccarico di lavoro, i medici di base faticano a instaurare un rapporto di fiducia con i pazienti. Così, questi spesso ignorati e senza consulti, si rivolgono ai Pronto Soccorso. Infine, c’è chi alla medicina del territorio non ha nessun accesso. Sono i fuorisede, persone che vivono in un comune diverso dalla loro residenza, persone migranti, senza residenza o permesso di soggiorno.
A risentirne sono sia gli operatori sanitari che i pazienti. Nel Pronto Soccorso dell’Ospedale San Paolo di Milano, dove Matteo Stenico è specializzando, avere i pazienti in attesa nei corridoi è diventata la norma. «Se ci fosse un filtro – un filtro che funziona, non come la medicina del territorio adesso – che toglie il 30 percento degli accessi, si lavorerebbe in modo diverso, anche per i pazienti», dice a Scomodo. Secondo Stenico, molti non sanno davvero cosa è urgente: «Il nostro messaggio non è “non venite in Pronto Soccorso”, ma “venite in Pronto Soccorso quando serve”».
Sulla scarsa consapevolezza dei cittadini concorda Alessandra Iorfida, dottoressa di medicina d’urgenza in un ospedale lombardo: «Il paziente che arriva perché ha mal di schiena da una settimana e le ha provate tutte è un codice verde, ma il suo dolore per lui è l’urgenza maggiore. Sono pazienti che vengono visti tardi, perché se arrivano casi più complessi passano avanti a tutti, e allora loro si arrabbiano perché erano arrivati prima. Si parla tanto di riformare il sistema sanitario, ma forse bisognerebbe prima fare educazione civica su come si usano i servizi d’emergenza». Le persone in attesa anche da diverse ore talvolta diventano violente, minacciano di denunciare i medici o di ricorrere direttamente alla violenza fisica.
A questo si aggiungono i malati che, per la carenza di posti letto nei reparti, restano in carico ai Pronto Soccorso mentre aspettano di essere ricoverati. È un fenomeno che occupa interi turni dei medici e degli infermieri d’urgenza. Come testimonia uno specializzando di medicina d’urgenza del Policlinico Umberto I, a Roma: «Mi trovo a fare turni di rivalutazione in cui devo prendere in carico magari 40 pazienti arrivati in Pronto Soccorso nelle 24 o 72 ore prima, ma che mentre sono lì devono essere curati. Bisogna visitarli, controllare le terapie, richiedere nuovi esami. Tutto questo è a carico del Pronto Soccorso. In un turno di 12 ore, se hai 50 pazienti da valutare, hai poco più di 10 minuti a paziente per fare una diagnosi. Non solo è faticoso, aumenta anche il rischio di sbagliare».
Diagnosi e cure per tempo non dovrebbero essere mai una scelta
Tutto ciò ha quindi anche un impatto sulla qualità dei servizi erogati: c’è un settore in cui un tempestivo intervento nell’individuazione di una precisa diagnosi è essenziale e riguarda tutte le diagnosi di tumore.
In Italia si stima che le nuove diagnosi di tumore siano state 395mila, circa 208mila fra gli uomini e circa 187.000 fra le donne nel 2023, secondo “I numeri del cancro 2023” redatto da Airtum (Associazione italiana registri tumori), AIOM (Associazione italiana di oncologia medica) e Fondazione AIOM e PASSI (Progressi nelle aziende sanitarie per la salute in Italia). Dallo stesso documento emerge che la pandemia di Covid-19 ha rallentato i processi di screening, diagnosi e raccolta di dati sui casi di tumore. Sulle proiezioni di IARC di Lione e lo European Network of Cancer registries (ENCR) i tumori più frequenti nel nostro paese sarebbero quelli della mammella (55.900 casi), del colon-retto (50.000 casi), del polmone (44.000 casi), della prostata (41.100 casi) e della vescica (29.700). Eppure, di fronte a questi grandi numeri di nuove diagnosi, accedere alle cure non è così semplice. Il primo elemento di ritardo è dovuto alle disuguaglianze economiche e sociali. Secondo l’ISTAT, infatti, il 13,2% degli abitanti del Sud rinuncia alle cure per cause economiche, cosa che accade con meno frequenza al Nord con una percentuale del 6,2%.
Certo, per ridurre la mortalità è necessaria la prevenzione, elemento fondante che incide nel 40% dei casi, ma soprattutto adottando uno stile di vita dinamico, escludendo o comunque diminuendo notevolmente i fattori di rischio come fumo, alcol e obesità.
Secondo il Rapporto presentato da Cittadinanzattiva, ad aumentare le difficoltà ad avere una diagnosi tempestiva sono le liste d’attesa (49,5%), le difficoltà di accesso alle prestazioni (43,5%), tanto che si registrano ritardi di mesi – se non addirittura di anni – per mammografie di screening o visite specialistiche di controllo. Tutto questo si complica maggiormente quando si tratta di un tumore raro: abbiamo intervistato due associazioni che operano sul territorio italiano per la lotta al mesotelioma, il tumore dovuto all’esposizione alla fibra di asbesto, a causa del quale secondo l’Istituto Superiore della Sanità «tra il 2010 e il 2020 ogni anno in Italia sono decedute in media 1.545 persone, 1.116 uomini e 429 donne. Dei decessi osservati in media 25 ogni anno (pari all’1,7%) avevano un’età uguale o inferiore ai 50 anni». L’incidenza sulla popolazione è molto bassa, ma come si comportano il SSN e le Asl territoriali nei confronti dei cittadini malati di mesotelioma?
Ne abbiamo parlato con Cinzia Manzoni che nel 2014 ha fondato il Gruppo Aiuto Mesotelioma, in onore del padre venuto a mancare a gennaio dello stesso anno. Il GAM collabora con istituzioni e promuove molte iniziative sul territorio lecchese e comasco per informare i cittadini del pericolo ancora attuale dell’amianto. «Le nostre attività sono soprattutto di prevenzione: facciamo convegni, dibattiti, progetti con le scuole. Ci siamo resi conto – soprattutto con gli studenti – che le persone non sanno che a Lecco ci sono siti in cui l’amianto è presente, che è accanto a casa loro, oppure è nel tetto del pollaio».
Dal 2016 il GAM inoltre svolge gratuitamente, e in collaborazione con gli uffici del Comune di Lecco, lo Sportello Amianto, la cui principale missione è fornire indicazioni e supporto agli ammalati, e alle loro famiglie, impreparate ad affrontare l’insorgenza della malattia. Ma il GAM fa una cosa ancora più importante, primaria, risponde a un’esigenza per nulla scontata: «La mia associazione è partita con l’ascolto delle persone che mi chiamavano da tutta Italia. Mi chiamano ancora adesso disperate, trovano il GAM tramite i social o il sito web: hanno bisogno di sapere cosa devono fare, a chi rivolgersi, quali sono i centri specializzati».
Persone smarrite, che alla diagnosi di mesotelioma si sentono abbandonate dai propri medici di base, dalle istituzioni, non sanno dove andare, chi chiamare, qual è la cura adatta. Capire se una cura, effettivamente, c’è. È quello di cui si occupa anche Tu.to.r. (Tumori Toracici Rari), associazione nata nel 2017 per cercare di dare un aiuto concreto ai pazienti e familiari che si trovano di fronte a una diagnosi di tumore toracico raro: sono l’unica associazione di pazienti di questa natura in Italia e in Europa. «Sono volontario dell’associazione da quando mio padre, tre anni fa, è venuto a mancare di mesotelioma pleurico sarcomatoide», ci racconta Ivano Caponigro, che insegna e fa ricerca alla Jones Day a San Diego, in California. «Con Tutor abbiamo portato un aiuto su vari livelli, sia nell’orientamento per capire come ci si può muovere, quali sono le realtà affidabili, perché sappiamo che quando si tratta di un tumore raro, i centri e gli esperti sono altrettanto rari, non hanno la stessa diffusione sul territorio nazionale rispetto ad altre malattie più comuni». Una realtà virtuale in cui pazienti e caregiver si incontrano, discutono, condividono le proprie esperienze e le proprie paure, incontri in cui mensilmente i medici esperti si uniscono e rispondono alle domande, diminuiscono le distanze. Ma Tutor è molto di più, ce lo racconta Susanna Leto, altra fondatrice: «C’è una procedura secondo la legge n.648 che permette ad associazioni di pazienti e medici, quindi non all’azienda farmaceutica, di presentare un’istanza all’Aifa per ottenere l’accesso a un determinato farmaco. Tutor ha presentato la domanda per un’immunoterapia in seconda linea ed è stata accettata dal Comitato dell’Aifa e siamo molto orgogliosi di questo risultato ottenuto». Un altro progetto è Curare oltre la cura, incontri di gruppo online con psicologi perché come ci racconta M., affetto di mesotelioma e volontario attivo di Tutor, «Altri pazienti mi hanno dato dei consigli preziosissimi, che porterò sempre con me: la cosa importante è la qualità della vita, che va vissuta con dignità e senza portare troppo dolore alle persone che si hanno intorno. Quello che mi interessa è riuscire a dare qualità al tempo che ho a disposizione».
È grazie dunque ad associazioni di questo stampo se pazienti oncologici e caregiver possono trovare una via di luce. Questa è spesso una condizione che molte persone si trovano a vivere non solo di fronte a patologie gravi, ma anche con prestazioni sanitarie di carattere “ordinario”.
L’odontoiatria è il settore della medicina che illustra in maniera più chiara e lampante la fragilità del rapporto pubblico-privato
La crescente dipendenza dal settore privato, insieme a un costante drenaggio di risorse in favore di altri settori dell’azione pubblica, ha svuotato l’SSN delle sue prerogative originarie, rendendolo uno dei nodi più critici del nostro Paese. Come abbiamo visto nei dati, la differenza nella spesa sanitaria pubblica italiana rispetto ad altri paesi europei è notevole nella stragrande maggioranza dei casi e questo riflette nella incapacità del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) di rispondere ai bisogni della popolazione, lasciando ampi spazi al settore privato.
Il 21-23% della spesa sanitaria totale è a carico delle famiglie, una percentuale superiore alla media europea del 15%. Significa che molti cittadini sono costretti a finanziare privatamente alcune prestazioni, essenziali e non. Una rappresentazione plastica riguarda ad esempio le cure odontoiatriche, la diagnostica per immagini e le visite specialistiche, dove la spesa privata oscilla tra il 40% e il 90%.
L’odontoiatria è il settore della medicina che illustra in maniera più chiara e lampante la fragilità del rapporto pubblico-privato. Infatti, quasi il 90% delle spese odontoiatriche resta in capo ai cittadini, dal momento che il SSN offre una copertura minima, riservata quasi esclusivamente ai bambini sotto i 14 anni e alle persone che versano in condizioni di vulnerabilità. Le famiglie italiane spendono circa 8 miliardi di euro l’anno in cure odontoiatriche, una cifra che riflette l’esclusione, di fatto, di questo settore dal sistema pubblico. Tale mancanza di copertura pubblica spinge molti a rinunciare alle cure dentistiche, con conseguenze significative sulla salute generale delle fasce a più basso reddito. «Se pensiamo che un impianto in titanio può arrivare a costare anche 1700-1800 euro, e che una devitalizzazione può costare fino a 400 euro, ci rendiamo conto di come sia impossibile, per una certa utenza, venirsi a curare in uno studio privato,» racconta Francesco, che a trentadue anni lavora in più cliniche dentistiche tra Milano, Bergamo e l’Austria. Alcuni poi scelgono soluzioni alternative, come il turismo dentale, recandosi in Paesi dove le prestazioni sono meno costose, come Ungheria e Polonia, dove i prezzi per questo tipo di cure si abbattono drasticamente.
Com’è cambiato il ruolo dei medici di base: «la parte burocratica sta prendendo il sopravvento»
In questo contesto il peso del settore ospedaliero spesso si scarica su un altro importante presidio della sanità pubblica, ovvero la numerosa categoria dei medici di base. Anche questo ambito non è estraneo a criticità; anzi, uno dei temi cardine del dibattito politico sul Servizio sanitario nazionale è proprio la carenza di medici di medicina generale. Negli ultimi anni, il numero di medici di base è fortemente diminuito: secondo i dati ISTAT, se nel 2013 c’erano più di 45mila medici di medicina generale, nel 2022 si è passati a 39mila. Si prevede che questo andamento peggiorerà negli anni a venire, con tutte le conseguenze che ne derivano: se da un lato si riduce la qualità del servizio per i cittadini, dall’altro, per i medici di base il proprio lavoro sta diventando sempre più problematico.
Il primo effetto è un aumento del numero di pazienti per medico: solitamente il massimo è 1500, un numero che però può aumentare nel caso dei ricongiungimenti familiari – ovvero quando più persone appartenenti a un nucleo familiare richiedono lo stesso medico di famiglia. «In alcune zone carenti dove non ci sono i medici di base, hanno aumentato il massimale a 1800 pazienti» spiega a Scomodo Luca (nome di fantasia), medico di base di poco più di 30 anni, «quindi ci sono medici – per esempio a Riccione, dove vivo io – che superano i 1800 pazienti, contando i ricongiungimenti familiari».
Ovviamente, la giornata di lavoro non si riduce alle ore di ambulatorio. «Su 1500 pazienti che ho, faccio circa una trentina di visite al giorno, tra le urgenze e quelli programmati; in più, se contiamo i contatti telefonici, io ricevo una media di 60 chiamate al giorno, più i messaggi al telefono, che saranno 30/40 messaggi al giorno – e io non uso whatsapp – più le mail, che saranno altre 15 al giorno» continua Luca, che dopo alcuni anni di lavoro in altri servizi, tra cui il pronto soccorso, ha iniziato a lavorare nella medicina generale da meno di due mesi, raggiungendo in breve tempo 1500 pazienti.
Negli ultimi anni, la professione dei medici è cambiata sotto diversi aspetti; in particolare, sono aumentate le mansioni amministrative che devono essere svolte dal personale sanitario e che hanno un peso negativo sul gradimento del proprio impiego, oltre che sulla qualità delle prestazioni offerte, visto il sovraccarico di lavoro. «C’è tutto l’aspetto burocratico di cui non si parla» racconta Luca, «come i piani terapeutici, per esempio per gli anticoagulanti orali, per i farmaci per il diabete, per i farmaci per il colesterolo, i piani terapeutici per la cannabis per chi fa le terapie antidolorifiche; poi tutti i certificati di malattia, i certificati di invalidità, i certificati Inail per gli infortuni sul lavoro; un sacco di altri tipi di certificazioni, tipo quelle per la patente, quelle per l’attività sportiva non agonistica». Tutti incarichi che sono, a tutti gli effetti, lavoro d’ufficio. «Io ho parlato anche con medici più anziani e mi hanno detto che una volta non era assolutamente così» continua Luca «la parte burocratica sta prendendo il sopravvento, ma è così anche per i medici ospedalieri». Come aggiunge Davide (nome di fantasia), collega e coetaneo di Luca, «i piani terapeutici sono nati perché dovevano essere gestiti dagli specialisti; dopodiché, anche loro soppressi dalla burocrazia, hanno un po’ delegato tutti questi incarichi al medico di base».
Un’altra conseguenza della carenza dei medici di base è l’effetto domino provocato sugli altri settori della sanità. Secondo Luca, «chi se ne accorge di più è chi lavora in altri servizi, per esempio chi lavora in pronto soccorso. Loro si fanno carico di tutte le mancanze di dove non arrivano i medici di base, perché se un paziente fa fatica a raggiungere il proprio medico, l’unico servizio al quale si può rivolgere è il pronto soccorso».
A queste urgenze le regioni devono rispondere singolarmente, essendo la sanità amministrata a livello regionale. Qui sorge un altro problema, secondo Davide, ovvero come vengono impiegati i fondi regionali. In Emilia-Romagna, ad esempio, si è provato a gestire il problema del sovraffollamento degli ospedali tramite l’apertura dei CAU, “Centri di Assistenza e Urgenza”: strutture sanitarie in cui lavorano medici, infermieri e OSS, per le urgenze con bassa complessità. «Dovevano essere un filtro per il pronto soccorso» spiega Davide, «ma alla fine la gente ci va comunque al pronto soccorso. Hanno speso un sacco di soldi per questi CAU, che tecnicamente dovevano andare un po’ a tamponare il pronto soccorso, ma essendo spesso lontani, alla fine fanno un doppio lavoro; anzi, magari vanno a smaltire un po’ quello che fa il medico di base».
